AVI assurances voyages - Formulaire Inscription Etudiant

> Votre adresse /Your address

E-mail
Adresse d'expédition des documents /Documents mailing address
Ville /City	Code postal /ZIP Code
Pays /Country
Téléphone /Phone

> Votre voyage /Your trip

Pays de résidence du voyageur /Home country
Destination du voyage /Trip destination	Cette assurance concerne les voyages hors de votre pays de résidence. This insurance only applies to trips outside your home country.

Date de depart du pays de résidence /
Date of departure from home country

jour mois année

S'agit-il d'une prolongation d'assurance ?/Is it an insurance policy extension ?
Non Oui

Date de debut de l'assurance /Start of coverage date

jour mois année

soit /or Mois /month

Date de fin de l'assurance /End of coverage date

jour mois année

Vos options /Your optional coverages

Option risques graves /High risks extension (19 € par mois /per month): Non : Oui : En savoir plus / More details		du /from
		au /until

Option bagages /Luggage coverage extension (18 € par mois /per month): Non : Oui : En savoir plus /More details		du /from
		au /until

> Etudes et Etablissement /School and course of studies

Nature du séjour /Type of stay: Stage /Internship Etudes /Studies

Code réduction spéciale si votre Ecole est signataire de notre pacte de préférence Special discount code if your school belongs to our network
Si vous n'avez pas vos codes réduction /if you do not have you discount code, demandez les /ask for them ici /here

Filière /Course of studies :
Droit-Sc.Po /Law-Pol.Sci Santé /Health Lettres-Langues /Litterature-Languages Sciences /Sciences Commerce-Eco /Business-Eco Ingénieur /Engineer Sc.Humaines /Humanities Arts /Arts Autre /Other
Etablissement /School :
Université Grande Ecole Ecole Supérieure IUT/IUP Prépa BTS IUFM Lycée Ecole/faculté
Adresse de l'établissement /School's address :

Comment avez-vous connu notre site ? /How did you hear about our site ?

> Les Assurés /The persons insured

Toutes les personnes inscrites doivent partir et revenir aux mêmes dates /All the persons registered must travel on the same dates (departure and return).

# M/Mme/Mlle Nom /Name Prénom /First name Age

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> Nos conditions /Our conditions

Je déclare être en bonne santé et savoir parfaitement que toutes les conséquences de maladies et accidents antérieurs à ma date d'assurance ci-dessus, ne sont pas assurés, ni toutes les suites et conséquences de la contamination par le virus HIV ou l'hépatite C. Je certifie n'avoir pas eu de traitement médical les 6 mois précédents et ne pas prévoir de traitement à l'Etranger. L'adresse e-mail et les informations que vous venez de fournir à AVI International sont UNIQUEMENT à usage d'AVI  International. En AUCUN cas ces informations ne seront louées ou vendues à des tiers.

I hereby declare that I am in good health and clearly understand that all consequences from any illness or accident prior to my insurance coverage starting date as above mentioned are not covered, nor are any effects or consequences of the HIV virus or Hepatitis C transmission. I also declare that I did not receive any medical treatment for the last 6 months and I do not plan to receive any medical care abroad.
The e-mail address as well as all data you just gave to AVI International are ONLY for AVI International use. In NO CASE is that information meant for lease or sale to outside companies. 

Code de la consommation :Article L121-20-12  - Le consommateur dispose d'un délai de quatorze jours calendaires révolus pour exercer son droit de rétractation, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Le délai pendant lequel peut s'exercer le droit de rétractation commence à courir :
1º Soit à compter du jour où le contrat à distance est conclu ;
2º Soit à compter du jour où le consommateur reçoit les conditions contractuelles et les informations, conformément à l'article L. 121-20-11, si cette dernière date est postérieure à celle mentionnée au 1º.
Pour exercer votre droit de rétractation vous devez nous en informer par courrier recommandé avec accusé de réception. Ce n’est qu’à compter de la réception de ce courrier que nous pourrons annuler votre contrat.
Cependant votre contrat d’assurance voyage étant un contrat non renouvelable par tacite reconduction la prime nous est due dans son intégralité dès le début de la garantie dont vous nous avez indiqué la date. 
Dès que vous avez commencé votre voyage vous ne pouvez plus profiter de votre droit à rétractation.

Cochez la case ci-dessous /tick the box below :
J'ai lu les /I have read the conditions générales et je les accepte /and I accept them.

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