AVI assurances voyages - Formulaire Inscription Routard

> Votre adresse /Your address

EMAIL
Adresse d'expédition des documents /Documents mailing address
Ville /City	Code postal /ZIP Code
Pays /Country
Téléphone /Phone

> Votre voyage /Your trip

Pays de résidence du voyageur /
Home country

Pays de depart du voyage /
Country of departure

Cette assurance ne peut être souscrite que par les résidents ou les ressortissants de l’Union Européenne, /This insurance can only apply to European Union nationals, sinon /otherwise cliquez ici /click here.

Destination du voyage /Trip destination

Date de depart du pays de résidence /
Date of departure from home country

jour mois année

S'agit-il d'une prolongation d'assurance ?/Is it an insurance policy extension ?
Non Oui

Date de debut de l'assurance /
Start of coverage date

jour mois année

	soit /or semaine /week(s)

Date de fin de l'assurance /
End of coverage date

jour mois année

> Vos Options /Your optional coverages

Option risques graves /High risks coverage(5 € par semaine /per week): Non: Oui: En savoir plus /more details		du /from
		au /until

Code réduction Code réduction /discount code (association, ABM, SIM, autre):

Comment avez-vous connu notre site ? /How did you hear about our site ?

> Les Assurés /The persons insured

Toutes les personnes inscrites doivent partir et revenir aux mêmes dates /All the persons registered must travel on the same dates (departure and return).

# M/Mme/Mlle Nom /Name Prénom /First name Age

1.
2.
3.
4.

> Nos conditions /Our conditions

Je déclare être en bonne santé et savoir parfaitement que toutes les conséquences de maladies et accidents antérieurs à ma date d'assurance ci-dessus, ne sont pas assurés, ni toutes les suites et conséquences de la contamination par le virus HIV ou l'hépatite C. Je certifie n'avoir pas eu de traitement médical les 6 mois précédents et ne pas prévoir de traitement à l'Etranger. L'adresse e-mail et les informations que vous venez de fournir à AVI International sont UNIQUEMENT à usage d'AVI  International. En AUCUN cas ces informations ne seront louées ou vendues à des tiers.

I hereby declare that I am in good health and clearly understand that all consequences from any illness or accident prior to my insurance coverage starting date as above mentioned are not covered, nor are any effects or consequences of the HIV virus or Hepatitis C transmission. I also declare that I did not receive any medical treatment for the last 6 months and I do not plan to receive any medical care abroad.
The e-mail address as well as all data you just gave to AVI International are ONLY for AVI International use. In NO CASE is that information meant for lease or sale to outside companies. 

Code de la consommation :Article L121-20-12  - Le consommateur dispose d'un délai de quatorze jours calendaires révolus pour exercer son droit de rétractation, sans avoir à justifier de motif ni à supporter de pénalités. Le délai pendant lequel peut s'exercer le droit de rétractation commence à courir :
1º Soit à compter du jour où le contrat à distance est conclu ;
2º Soit à compter du jour où le consommateur reçoit les conditions contractuelles et les informations, conformément à l'article L. 121-20-11, si cette dernière date est postérieure à celle mentionnée au 1º.
Pour exercer votre droit de rétractation vous devez nous en informer par courrier recommandé avec accusé de réception. Ce n’est qu’à compter de la réception de ce courrier que nous pourrons annuler votre contrat.
Cependant votre contrat d’assurance voyage étant un contrat non renouvelable par tacite reconduction la prime nous est due dans son intégralité dès le début de la garantie dont vous nous avez indiqué la date. 
Dès que vous avez commencé votre voyage vous ne pouvez plus profiter de votre droit à rétractation.

Cochez la case ci-dessous /Tick the box below:
J'ai lu les /I have read the conditions générales et je les accepte /and I accept them.

Si vous ne SOUHAITEZ PAS recevoir nos news letters, nos informations produits et nos promotions décochez ici /If you wish not to receive our newsletters, information and promotions, please untick here.

Si vous désirez nous faire part de vos commentaires /If you want to send us your comments